Diabetes mellitus
Se også ketoacidosis diabeticum,
hyperosmolær
non-ketotisk coma og hypoglycæmi
Diabetes-typer
Type I diabetes
- oftest yngre ved debut (<40 år)
- slanke-normalvægtige (BMI < 25 kg/m2)
- vægttab i anamnese
- ketose-tilbøjelighed (påvist ketoacidose vil praktisk
taget altid være diagnostisk for type I diabetes, mens påvisning
af ketonuri uden samtidig acidose er af mere tvivisom
diagnostisk værdi)
- insulinmanglen hyppigst absolut (lavt C-peptid)
Type 2 diabetes
- oftest ældre ved debut (>30 år)
- overvægtige (85 %): ketosetilbøjelighed sjælden;
forsinket insulin-sekretion og insulinresistens, relativ
insulinmangel (utilstrækkelig insulinsekretionskapacitet
til at kompensere for den nedsatte insulinfølsomhed)
- normalvægtige (15%): ingen ketosetilbøjelighed primært,
men med årene aftagende betacellefunktion
Anden specifik diabetes pga. primærlidelser
Broget gruppe, præget af primærlidelsen, stærkt varierende
beta-cellefunktion med behandlingsbehov derefter
- pancreatitis, pankreatektomi, c. pancreatis
- levercirrhose, hæmochromatose
- medicininduceret (glucocorticoid)
- endokrin lidelse (fx. akromegali, mb. Cushing,
thyreotoxicose)
- diverse sjældne tilstande (fx. MODY, acanthosis
nigricans)
Gestationel diabetes
Ætiologi:
Type I diabetes mellitus:
- forårsaget af en cellemedieret autoimmun destruktion af
beta-cellerne i pancreas, som oftest med årene (mere
eller mindre hurtigt) fører til absolut insulinmangel;
det langsomt progredierende beta-cellefunktionstab, der
ses hos nogle voksne (men ikke hos børn), er benævnt
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
Type II diabetes mellitus:
- alle andre patienter, der opfylder de diagnostiske
kriterier for diabetes, klassificeres som type II
diabetes, med mindre de har en anden specifik
diabetestype eller har gestationel diabetes
Disponering
Type II DM bør også overvejes ved:
- førstegradsslægtninge til typeII diabetikere
- overvægt (Body Mass Index (BMI) 30 kg/m2)
- iskæmisk hjertesygdom (20-30%)
- cerebral iskæmi (TCI eller apopleksi)
- hypertension (BT 140/90)
- dyslipidæmi (HDL-cholesterol 0,9 mM eller triglycerid 2,0
mM)
- arteriel insufficiens (claudicatio intermittens)
- fodsår
- tidligere gestationel diabetes eller fødsel af barn med
vægt 4500 g
- tidligere påvist nedsat glukosetolerance
- steroidbehandling
- mikroalbuminuri og proteinuriU
Symptomer (initialt)
- tørst, polyuri, nycturi, vægttab, træthed, tågesyn,
pruritus vulvae, balanopostitis, recidiverende UVI,
furunkulose og lægkramper
- i mere udtalte tilfælde optræder dehydrering, uklarhed
og evt. koma
Diagnose
Diabetes mellitus (en positiv fra kriterier 1 + 2 eller
to positive fra kriterie 1)
- 1 a: tilfældigt målt kapillær-B-glukose >11,0 mM
- 1 b: faste-kapillær-B-glukose 6,7 mM
- 1 c: 2-timers kapillær-B-glukose > 11,0 mM ved oral
glukosebelastning (se diagnostiske tests)
- 2: hyperglykæmisymptomer
- Ved måling af faste-C-peptid og samtidig måling
af faste-B-glukose eller ved en glucagontest
kan type I og II adskilles
Nedsat glukosetolerance (IGT = Impaired Glucose
Tolerance) - begge kriterier
- faste-kapillær-B-glukose < 6,7 mM
- 2-timers kapillær-B-glukose 7,8-11,0 mM ved oral glukose-belastning
(udføres især ved relevante symptomer/tilstande, se
diagnostiske tests)
US / behandling initialt:
- HbA1c, Cr, total-kolesterol, HDL, LDL,
triglycerid
- urinstix for ketonstoffer og alb (ved pos. stix dU-albumin)
- højde og vægt (BMI)
- BT
- Diæt evt. ved diætist
- 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider
- fedtfattigt (30%)
- hypokaloriksk-normokalorisk 5000 (-9000) kJ (alt efter
idealvægt)
- langsom resorberbare kulhydrater - flest mulige fibre (mørkt
brød, groft brød, grove grøntsager og frugter)
- undgå sukker (istedet kunstigt sødestof) i drikkevarer/desserter/marmelader
- ½ grøntsager, ¼ ris/pasta/kartofler og ¼ fisk/kød
- fodinspektion (neuropati, puls, sår, hyperkeratose) og
fodterapeut
- øjenlæge
- Ved retinopati (især maculopati)
- BS-sænkningen ske langsomt (over 4-8
uger) da det ellers kan medføre blindhed
- EKG (iskæmi)
- livsstilsråd (motion min ½ h/d, rygestop)
- oplæring i blodsukkermåling (initialt 3/d 1 x ugl (før
hovedmåltider) siden efter behov (hensyntagen til alder,
HbA1c og udsigt til senkomplikationer)
Behandling fortsat
Peroral (DM type II) behandling
Overvægtige
- glucophage (metformin) 500-2550 mg
- kontraindikation: hjerte-, lever- og nyre-insufficiens
Normalvægtige
- sulfonylurinstof
- utilstrækkelig kontrol
- gennemgang af kost og motionsmuligheder
- kombination af po.-midler
- evt. henvisning til insulinbeh
Insulinbehandling
- behandling af type I og evt. type II
- indstilles og reguleres på med. afd.
Øvrig behandling
Behandlingsmål:
HbA1c < 7%, fBS < 6 mM (ved HbA1c > 8%, fBS > 8
eller postprandialt BS > 10 mM intensiveret beh)
Kontrol
Hver 3-4. mdr:
- HbA1c, faste-lipider
- Glucoseprofiler
- Vægt
- bivirkninger til beh incl hypoglycæmi
Hver 1-2 år:
- BT, EKG
- fodinspektion incl symptomer på hjertekarsygdom
- øjenUS
- vibrationssans
- den hyppigste form for perifer diabetisk
neuropati er symmetrisk sensorisk polyneuropati;
svækkelse eller bortfald af vibrationssans,
sensibilitet og Achillesreflekser er tidlige tegn
på tilstanden (måske affladning af fodbue)
- vibrationssansen over knogle
- bestemmelse af vibrationssans med stemmegaffel er
en semikvantitativ metode, der kun tillader grov
skelnen mellem 'normal', 'svækket' og 'ophævet'
vibrationssans; anbringes på tommelfingeren
eller en af knoerne som reference; er der
mistanke om, at diabetikeren har neuropati i
armene, kan sternum anvendes; bed patienten
fornemme og "huske" denne vibration (ikke
lyden fra stemmegafien), derefter på storetåens
spids, og ptt. angiver, om vibrationen i storetåen
er som over referencepunktet, mindre eller væk
- biothesiometri tillader kvantitativ vurdering af
vibrationssansen; anbringes med vibratoren lodret
på storetåens spids, således at den kun
trykker med sin egen vægt; skru op for
vibrationen, bed ptt. sige til, så snart
vibrationen fornemmes 3 x og den bedste værdi (den
laveste værdi) noteres som den gældende; denne
værdi skrives i registreringsskemaet ud for
relevante fod; hvis vibrationssansen på storetåen
er svækket eller ophævet (eller tåen er
amputeret), kan stemmegaflen eller
biothesiometeret flyttes proksimalt for at
vurdere omfanget af den nedsatte/bortfaldne
vibrationssans; målingerne foretages normalt
over mediale eller laterale malleol, anteriort
midt-tibialt og tuberositas tibiae
- Vibrationssans-normalområde (øvre 90%-percentil
hos normale målt på storetåen):
Alder (år) |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
Tærskel (V) |
13 |
13 |
17 |
21 |
26 |
33 |
- det er bedre at sarnmenligne med tidligere værdier
fra samme ptt.: en forøgelse på 5 V mere end
aldersøgningen er sikkert patologisk
- microalbuminuri
- bestemmelsen foretages på en velblandet
morgenurin (dvs. en urin, der er ladt umiddelbart
efter at ptt. er stået op om morgenen)
- kvinder bør undgå menstruationsperioden
- for begge køn må der ikke bruges urin hvis der
aktuelt behandles for eller der er mistanke om
UVI
- der skal bruges 2 x 10 ml urin (2 spidsglas); på
prøvesedlen skrives u-alb/Cr-ratio; svaret
opgives i µmol/mmol; normalt mindre end 0,038
- Ved 2 repetitive målinger af u-alb/Cr-ratio højere
end ovenstående grænse fortsætter ptt. med
monitorering ved døgn-urin for microalbumin, også
selv om evt. behandling medfører fald i
albuminudskillelse
- Pt. med egentlig proteinuri (dU-alb > 30 µmol/d)
fortsættes med d-urin opsamling; proteinuri
monitoreres som d-u-protein (g/d)
Diabetes mellitus og kirurgi
Præoperativt:
- indlægges senest om morgenen dagen før OP, ved små
korte indgreb dog evt. aftenen før
- B-gluc måles kl. 11, 17, 21 og 07
- urinstix for glukose og ketonstoffer
- Na, K, Cr, (hvis 4+ ketonstoffer i urin: A-punktur)
- sædvanlig diabetesbehandling dagen før, dog ikke
sulfonylurinstof om aftenen
Mål:
- ptt. bør være normohydreret uden ketoacidose med et B-gluc
på 4-15 mM og med normal P-K
- faste-ketonuri uden glucosuri er uden betydning
- let ketonuri med samtidig glucosuri accepteres, forudsat
pH er normal
- elektive OP udsættes, indtil evt. acidose er ophævet (normal
pH), mens akutte OP kan gennemføres, når pH er normalt
(kompenseret acidose)
- ved B-gluc < 4 mM gives 150 ml 10% glukose over én
time, hvorefter man fortsætter som nedenfor
På OP-dagen:
- der gives ikke intermediært virkende insulin og ingen
perorale antidiabetika
- vejledt af B-gluc kl. 07 og P-K (målt inden for det
sidste døgn) opsættes GIK-drop
Peroperativt og postoperativt
- B-gluc hver 4. time
- ptt. observeres hyppigere og også med A-punktur, såfremt
der var acidose (kompenseret eller ukompenseret) i
sammenhæng med operationsforløbet
- GIK-droppet fortsætter, indtil ptt. drikker og kan
indtage mindst 1/3 af hvert måltid (uden opkastninger)
- GIK-droppet seponeres mest hensigtsmæssigt i relation
til et måltid; da virkningen af insulin givet i.v. via
GIK-drop er væk efter ½-1 time (p.g.a. insulins hurtige
elimination), skal insulinkrævende patienter have
insulin s.c. (efter skema eller i henhold til vanligt
regime) umiddelbart i sammenhæng med seponering af GIK-droppet;
i det første d skal B-gluc måles 4 gange med henblik på
evt. supplerende s.c. indgift af hurtigtvirkende insulin,
der kan gives ved B-gluc >15 mM; postOP er
insulinbehovet er ofte øget 25% de første par d
Diabetes og graviditet
Risici:
- optimalt reguleret på konceptionstidspunktet (dysregulation
på konceptionstidspunktet eller tidligt i graviditeten
øger signifikant risikoen for misdannelse, perinatal
mortalitet og morbiditet)
- diabetisk nefropati
- forud for graviditet er ingen kontraindikation
- medfører dog øget risiko for misdannelser og perinatal
mortalitet
- derudover betydeligt øget risiko for præeklampsi,
hvilket som oftest resulterer i tidligt igangsat fødsel
og lav fødselsvægt
- diabetisk retinopati afgiver ikke kontraindikation mod
graviditet
- ved sværere simplex-retinopati er der 20-40% risiko for
udvikling af behandlingskrævende proliferativ retinopati
Kontrol:
Forud for graviditet udføres:
- øjenUS, US for albuminuri, BT-måling
- faste-B-gluc måling og 1½ h postprandialt (mål: faste-B-gluc
<6 mM, postprandialt B-gluc < 8 mM)
- HbA1c (mål: optimalt < 7% (normalområde:
4.2-6.4), acceptabelt 7-8%)
- lægelig kontrol hver 4. uge i specialambulatorium for
gravide diabetikere
Under graviditet foretages:
- B-gluc som ovenfor hver el. hver 2. dag første 23 uger
derefter daglig
- HbAlc hver 2. måned (mål: <7%)
- lægelig kontrol hver 2.-3. uge første 23 uger, derefter
hver el. hver 2. Uge
- obs. af vægt, BT, morgenurin for albumin, ødemer
- øjenundersøgelse i 28. - 29. uge, ved påvist
retinopati hver el. hver 2. måned.
- BS-apparat kan udlånes fra afd., og til patienterne kan
udleveres gratis testmateriale til BS-målingen
Behandling:
- diabeteskost 7000 kJ (overvægtige 6000 kJ)
- ved insulinbehandling som oftest 4 gangs terapi, ikke
perorale antidiabetika
Insulinbehandlet DM og partus provokatus (p.p.)
- fødsel igangsættes i uge 38-40
- dagen før p.p. indlægges ptt. på fødegangen
- ptt. fortsætter sædvanligt insulinbeh. (4-gangs terapi),
med indtagelse af sædvanlige måltider forudgået af
hurtigvirkende insulin i sædvanlig dosis
- er ptt. ikke i begyndende fødsel kl. 16 pauseres med
partus provokatus stimulationen, for at genoptages den følgende
dag; er ptt. ikke i begyndende fødsel kl. 16, vil der
derefter som regel være indikation for sectio, planlagt
til 3. Dagen
- ved begyndende veer eller vandafgang måles P-K og B-gluc
og det sædvanlige insulinbeh. erstattes af GIK-drop dog
med reduceret insulintilsætning:
- 4 IE ved B-gluc < 5 mM
- 10 IE ved B-gluc 5-10 mM
- 16 IE ved B-gluc > 10 mM
- idet man tilstræber B-gluc mellem 8 og 10 mM;
GIK-drop fortsætter til efter fødslen
- ved ophør med GIK-drop gives umiddelbart insulin efter
skema eller fast insulindosering (mest hensigtsmæssigt i
forbindelse med måltid hvor ptt. kan spise
tilfredsstillende (> af planlagt måltid) og ikke har
opkastninger
DM og sectio
- indlægges dagen forinden i gyn. afd. hvor der rekvireres
anæstesiologisk tilsyn
- ptt. skal være fastende fra midnat
- GIK-drop med "normal" insulintilsætning fra kl.
7 efter akut P-K og B-gluc; GIK-drop fortsætter efter
ovenstående retningslinier med reduceret insulintilsætning
Ikke-insulin-behandlet DM (oftest gestationel) og p.p.:
- ingen specielle forholdsregler
Post partum:
- ptt. med erkendt type I DM før graviditet genoptager
umiddelbart ved GIK-drops seponering den insulindosering
(totaldosis og fordeling af injektioner) som hun havde før
graviditeten, dog reduceret med 20%, hvis hun ammer
barnet
Diagnostiske test
Oral
glucose-belastning Glucagon-test
Kilder