AK-behandling

Undersøgelse Kontraindikationer Lavdosis-heparin-behandling Højdosis-heparin-behandling Graviditet og puerperium Behandling af komplikationer

Undersøgelse:

• thrombo, Hb, Cr, APTT, INR, evt. blødningstid, antithrombin III, lever-parametre

Kontraindikationer:

Absolutte:

• cerebral haemorrhagi indenfor 6 måneder, blødende ulcera eller esophagus varicer, nylig operation eller sværere (hoved) traume
• sværere lever-/nyrefunktionsnedsættelse, haemorrhagisk diatese, thrombocytopeni, stærkt nedsat PP, stærkt forlænget APTT uden heparinkontaminering eller lupusantikoagulans
• svigtende kooperation hos ptt.
• bakteriel endocardit, svær ubehandlet hypertension

Relative

• graviditet (se afsnit)
• nedsat Antithrombin I

Lavdosis heparin-behandling

Patientdefinition:

• ptt. med behov for thromboseprofylakse
  • ptt. med fx. non-ketotisk hyperosmolært diabetisk coma mm.
  • immobiliserede ptt. ved OP > 1 h undtagen struma & TUR-B

Disponering:

• Højrisiko: alder>40 år, kolorectal kir., tidl. tromboemboli, magl. lidelse, reop., adipositas, medfødt thrombofili, IDDM i mere end 15 år
• Lavrisiko: amb. kir. fx. herniekir., børnekir.

Behandling

• Innohep (tinzaparin) 3500 anti-Xa IE / Klexane (enoxaparin) 20-40 mg sc./d 2-12 h før OP og derefter x 1 i 7-10 d efter eller til mobilisering (evt. op til 3 uger ved fx. hoftealloplastik)
  • administreres med intradermal kanyle i subcutis på abd. i passende sted fra op.-felt
  • Kontraindikationer: hæmorrhagisk diathese, aktivt ulcus ventriculi/duodeni, leverinsufficiens, uræmi, svær hypertension, cerebralt insult og septisk endocardit (forsigtig ved nedsat lever- og nyre-funktion)
  • Antidot: protaminsulfat 50-100 mg langsomt i.v.
• TED-strømper
  • Kontraindikation: perifer arteriel insufficiens

OBS:

• ingen lab-prøver

Komplikationer:

• sjældne

Højdosis-heparin-behandling

Patientdefinition:

• behandling af thromboembolisk sygdom eller forebyggelse af arteriel og venøs thrombose

Procedure:

• po.-antikoagulans med vitamin K antagonist, fx. Marcoumar 9 mg (hvis INR er >1,15 skal dosis reduceres);
• terapeutisk niveau se AK-skemas bagside
• høj-dosis Heparinbehandling:
• iv. bolus af 5000 IE Heparin, herefter fortsættes med heparin sc. 15000 IE x 2 (evt. dosisjustering afhængig af størrelse og vægt); tilstræbt APTT = 60-70
• behandlingsvarighed:
• heparin: i ca. 5 d efter indledning af vitamin K-antagonist eller indtil INR-værdien har været i det ønskede terapeutiske interval i mindst 1 d
• K-vitamin antagonister:
  • første idiopatiske DVT eller temporært øgede disposition: 3 mdr; 4-6 uger kan imidlertid anvendes, hvis 3 mdr behandling er vanskelig at gennemføre
  • udbredt thromboembolisk sygdom, recidiv, længerevarende disponerende forhold: mere end 3 mdr behandling
  • recidiverende thromboemboliske sygdomme, påviste biokemiske defekter som vides at disponere for thromboemboli, visse hjertesygdomme og karoperationer: livslang behandling

Komplikationer:

Heparin:

• blødning, anafylaktiske reaktioner, svær thrombocytopeni

Vitamin K-antagonister:

• blødning, allergiske reaktioner, agranulocytose, lever- og nyrepåvirkning, hudnekroser hos ptt. med protein-C defekt (se under behandling af komplikationer)

Graviditet & puerperium

Patientdefinition:

• kvinder i graviditet eller puerperium med
• tidligere thromboembolisk sygdom
• thromboembolisk sygdom opstået i forløbet af graviditeten

Procedure:

• i graviditeten
  • profylaktisk behandling (ptt. med tidligere thromboembolisk sygdom):
    • lavdosis heparin 5000 IE konventionel heparin sc. x 2; i 3. trimester ofte øgning af heparindosis mhp. samme profylaktiske effekt efter APTT 4-5 h efter morgendosis, tilstræbt APTT værdi omkring øvre referenceværdi
  • thrombosebehandling (behandling af thromboembolisk sygdom, opstået i forløbet af graviditeten):
    • iv. heparininfusion efter normale retningslinier
    • CAVE vitamin K-antagonist
    • herefter anvendes sc. heparin, indtil fødselstidspunktet doseret mhp. en forlængelse af APTT i forhold til før behandlingsværdien på 1½ gang
• ved fødslen:
  • Heparin for etableret thromboembolisk sygdom nedsættes ved kontrol af APTT til et niveau svarende til øvre referencegrænse; allerede indstillet dagsdosis af heparin med APTT i ønsket niveau fortsættes uforandret
  • i forbindelse med fødslen evt. indgift af 1-2 portioner frisk-frosset plasma
• Puerperium:
  • profylaktisk behandling:
    • fortsat 5000 lE heparin sc. x 2 i 2-6 uger efter fødslen med mindre der er fundet udløsende biokemiske forandringer som indicerer andet
  • terapeutisk behandling:
    • fortsat heprinbehandling som under graviditeten i 6 uger efter fødslen
    • evt. vitamin K-antagonister når hæmostasen er sikret; ved amning kan warfarin anvendes, hvorimod marcumar er kontraindiceret pga. udskillelse i modermælken

Behandling af komplikationer

Ved komplikationer til antikoagulationsbehandling bør mulighed for interaktion altid overvejes, når anden farmakologisk behandling indledes eller seponeres.

• Heparin:
  • blødningskomplikationer eller stærk forlænget APTT: pause eller nedsat dosering af Heparin
  • større blødninger: neutralisering af Heparinvirkning med Protamin sulfat 50-100 mg meget langsomt iv. (CAVE: blodtryksfald og overdosering med blødningstendens)
  • anafylaktiske reaktioner: tidligere allergisk reaktion overfor Heparin: prøvedosis på 10 IE/kg sc.
• Vitamin K-antagonister:
  • forhøjet INR uden blødning: reduktion af vitamin K-antagonist dosis
  • INR forhøjet med blødning: pause i behandlingen
  • svær blødning: transfusion med friskfrosset plasma, evt. koagulationsfaktor IX-koncentrat samt inj. Phytomenadion 1% 2 mg langsomt iv. og kontrol af INR efter 4 h
  • ved ønsket afbrydelse af vitamin K-antagonist-behandling: indgives inj. Phytomenadion 10 mg iv.; sufficient antikoagulationseffekt vil derefter være vanskelig at opnå i de følgende 1-2 uger

Kilde

• Medicinsk instruks afdeling F, Hillerød, 1999