Anamnese Objektivt Konklusion Diagnoseforslag Plan Observation_US_og_evt_ordinationer

Disp.: fam.

• Ydre levnedsløb: hjem, skolegang, udd., arbejdsforhold, parforhold, børn.
• Præmorbid psyke: indad - udadvendt, nervøs,stemnings-svingninger, reaktionsmåde
• Aktuelle: start, udv., udløsende faktorer, beh.forsøg, effekt heraf

Misbrug: alkohol, hash, stoffer, røg

Aktuelle sociale status: erhverv, indkomstkilde, fam.status, boligforhold, hjælpeforanstaltn.

Obj. somat.: vægt på neurolog. forhold

• bevidsthedstilstand (vågenhedsgrad, bevidsthedspåvirket, - plumret)
• orientering (auto- som allopsykisk)
• stemningsleje (løftet, sænket, neutralt)
• psykomotorik, tankegangen (tempo, indhold, samlet, paranoidt,ambivalens, selvhenførende)
• hallucinationer (syns-(ofte org.), hørelses-(skizo), føle-, smag-,lugt-)
• sprogbrug (vaghed, snørklet, privat (neologismer), ekspresiv/impressiv afasi, parafasi, dysartri)
• intellektuel fkt. (hukommelse, koncentration, indpretning)
• kontaktform (formel som emotionel)
• realitetssans
• suicidalfare (skøn)
• evt. Personlighedsbeskrivelse

Konklusion: resume af positive fund, anamnestiske samt objektive.

Plan: Indlæggelse (åben/lukket), frivillighed, tvangstilbageholdelighed, suicidalfare,