Varicer

Definition

• klapinsufficiente, dilaterede, forlængede og snoede overfladiske vener

Typer

• saphenavaricer: skyldes saphenofemoral eller saphenapopliteal insufficiens
• retikulære varicer: netformede, varikøse vener excl. saphena-varicer
  • vulva- og pudenda-varicer (findes kun hos kvinder; insufficiens af v. iliaca interna specielt v. pudenda externa)
• flebektasier: stregformede venetegninger lokaliseret til cutis eller overfladisk i subcutis

Forekomst

• hyppighed stiger med alder, kvinder rammes dobbelt så hyppigt (sjældent i Afrika og Asien)
• 50% har varicer og 15% har behandlingskrævende varicer

Ætiologi

Primære

• familiær disposition til eftergivelige vener (defekt elastin og muskelmetabolisme)
• ikke sikker relation med arbejdsstilling, overvægt og legmesstørrelse
• påvirkning af muskelceller med østrogen og progesteron (graviditet)
• flebektasier: udvikles ofte omkring pubertet, graviditet og menopause

Sekundære

• tidligere trombose
• andre (sjældne; kongenit angiodysplasi, erhvervet arteriovenøs fistel eller degenerative klapforandringer)

Symptomer

V. saphena-varicer

• smerter, tyngdefornemmelse, trykkende fornemmelser, træthed, uro og klø
• natlige kramper
• kosmetiske gener

Reticulære varicer

• (mindre typiske symptomer)

Undersøgelse

Anamnese

Inspektion

• lokalisation i forhold til v. saphena

Palpation/perkussion

• perkussion på spændt varice: induktion af trykbølge til lokalisation af udbredning af hovedstamme og varice
• alternativt til Trendelenburgs undersøgelser kan varicerne tømmes med fingrene i proximal retning med samtidig afklemning af den mistænkte perforant
• pulsUS på ben

Trendelenburgs undersøgelse

• ved udbredning til magna-område: saphenafemoral insufficiens eller evt. insufficiente perforanter ud for Hunters kanal
  • høj elevation af ben (tømning af varicer), kompression af saphenofemorale indmunding, hvorefter ptt. rejses til stående stilling under fortsat kompression
    • varicer holdes tomme men fyldes hurtigt efter ophørt kompression: saphenofemoral insufficiens (ofte ses styrtfyldning)
    • varicer fyldes trods kompression: perforant distalt for kompression
    • normal fyldning trods kompression i løbet af 30-40 sekunder
• ved udbredning til parva-område: saphenopopliteal insufficiens
  • Trendelenburgs prøve-princip i knæniveau (ved samtidig saphenofemoral insufficiens kan denne elimineres vha. staseslange på femur)

Perthes undersøgelse

• til afsløring af okklusion af dybe vener på crus (kan ikke afsløre insufficiente perforanter)
  • staseslange umiddelbart distalt for knæ
  • ptt. anvender venepumpen kraftigt
  • tømning af crus' vener: normale dybe vener
  • svært ødem af crus: okkluderede dybe vener

Fund

• vulvavaricer: mere eller mindre voldsomme, drueformede varicer i genitalområdet, forekommer praktisk taget kun under graviditet
• pudenda-varicer: varicer fra sulcus genitofemoralis descenderende på medial- og bagsiden af femur; hyppigst symptomer i forbindelse med menstruation

Behandling

• al varicekirurgi drejer sig om lukning af insufficiente kommunikanter
• jo tidligere behandling desto bedre resultat
• lidelsen er progradierende - antallet af tilfredsstillende resultater falder altid som funktion af tiden

Behandlingsindikation

• ptt. med funktionelle eller kosmetiske klager
• varikoflebitis (subakut behandling)
• arteriel insufficiens (incisioner distalt på ben undgås; venetrykket mindskes)

Kontraindikation

• infektiøs hudsygdom, immobilisation, tillukning af det iliofemorale venesegment
• relativ (lille): graviditet - ptt. behandles bedst før graviditet

Behandlingsprincipper

Kompressionsbehandling

• elastiske fx. kompressionsstrømper eller uelastiske fx. zinklim-bandage
• deles op i klasse I-IV (IV har størst kompressionskraft)
• polstring omkring prominerende områder (fx. ved malleolerne og achilles-senen)
• især hos gravide (profylaktisk og til afhjælpning af videreudvikling; klasse I-II)
• bruges sammen med scleroterapi og OP

Scleroterapi

• injektion i blodtomme varicer (eleveret ekstremitet)
• optimalt ødelæggelse af endothel med fibrin-udfældning i varice med deraf følgende okklusion og strengdannelse
• umiddelbart efter sclerosering anlægges stram komprimerende bandage i 3-6 uger

Kirurgi

• resektion af insufficiente perforanter
• resektion af de varikøse tilløb (alle skal fjernes vha. krog og 'stab incision')
• evt. ekstraktion af hovedstammen (stripning)
• efter operation anlægges stram komprimerende bandage til at modvirke blødning (man kan dog sjældent modvirke suggilation og misfarvning - fortager sig i løbet af nogle uger)

Efterbehandling

Sclerosering

• bandage i 3-6 uger

Kirurgi

• bandage- og sutur-fjernelse efter 8 dage evt. med efterfølgende komprimerende bandage i nogle uger efterfølgende
• mobilisering til smertegrænsen og hyppige stillingsskift (gå, sidde, ligge)
• sygemelding: gennemsnitligt i 2-3 uger

Prognose

Efter 5 år tilfredsstillende (specialuddannede læger)

• radikal OP: 90%
• OP + sclerosering: 40%
• sclerosering: 10%

Forventelig resultat som gennemsnit på landsplan være max. 30%!

Komplikation

Før behandling

• superficiel thromboflebitis (varikoflebitis)
• variceblødninger (efter traume)

Kompressionsbehandling

• tryknekroser (især ved laterale fodrand, malleolerne, achillessenen og tibias forkant)
• nekrose og gangræn (arteriel insufficiens)

Sclerosering

• ved fibrinolyse af koagel: rekanalisering og recidiv
• ved intraarteriel injektion: nekrose og gangræn af hud og muskulatur
• ved brug af store mængder scleroserende middel: DVT og ødelæggelse af store dele af de dybe vener (intraktable tilstande)
• misfarvning af hud og andre hudforandringer
• smertefuld thromboflebitis
• allergiske reaktioner (sjældne)

Kirurgi

• beskadigelse af a. eller v. femoralis
• hæmatomer i strip-kanalen
• lymfeansamling i fx. inguien (behandles med kompression)
• sensibilitetsforstyrrelser i n. saphenus og n. suralis (svinder ofte over måneder)
• DVT/lungeemboli og infektion (sjældne)

Kilder:

• Kirurgisk Kompendium, Hald, T. et al., 2. udgave, 1996

120301/AW