Akut myocardiinfarkt (AMI)

Definition, ætiologi og forekomst Symptomer Fund Diagnose Differentialdiagnoser Behandling Forløb

Definition, ætiologi og forekomst

• infarcering af myocardiet oftest pga. arteriosklerose (i ca. 80% er årsagen okkluderende trombose i en større koronar-arterie)
• ca. 18000 tilfælde årligt. Risiko for 40-60 årige mænd er 5,5‰/år og 1‰ for kvinder (stiger med alderen)

Symptomer

• brystsmerter (hos 80% det væsentligste fund)
  • samme lokalisation, udstråling og karakter som ved angina, men mere intense og langvarige (typisk > 20 min./time)
  • ingen eller ringe bedring med nitroglycerin
• temperaturstigning
  • indenfor de første 1-2 døgn til 38-39º(-40) med fald igen over 4-6 dage
• langvarig træthed

Fund

EKG

• Q-tak infarkt (hos ca. 60%)
  • ST-elevation >0,1 mV i 2 eller flere standardafledninger og/eller >0,2 mV i 2 eller flere præcordialafledninger, dernæst
  • udvikling af Q-tak og negative T-takker

  posteriort	højt lateralt	anterolateralt	anteroseptalt	apicalt	inferiort
  høj R i V1-2	Q i aVL	Q i V5-6, I og aVL	Q i V(1)-2-3-(4)	Q i I, II og III	Q i aVF, III og (II)

• grenblok (hos 10%)
  • højresidigt: Q-tak i V_1-2; venstresidigt uden særlige infarkt-karakteristika
• non-Q-tak infarkt (hos ca. 20%; tegn oftest mest i præcordialerne, kan aftage over nogle døgn eller være stationære)
  • reduktion af R-takkernes højde
  • forsænkning af ST-stykket
  • dybe negative T-takker
• ingen ændringer = stumt infarkt
  • ved vedvarende/recidiverende brystsm. gentag EKG nogle gange med 15-30 min mellemrum
  • prædiktiv værdi for at udelukke AMI er kun 70%

Desuden også i varierende grad

• hjertearytmi (primært ventrikulær tachyarytmi)
  • ventrikulær ekstrasystoli (meget almindeligt i det første døgn)
  • ventrikkelflimren og ventrikulær tachycardi (er skyld i mange dødsfald i de første min.-timer (og det første år efter))
  • AV-blok (hos 2-10% i første døgn)
    • inferiort AMI: proximal type med god prognose og spontan regression i løbet af 2-4 døgn
    • anteriort AMI: distal type med stor risiko for komplikationer fx. ventrikulær asystoli (temp./permanent pacemaker-beh.)
• hjerteinsufficiens og cardiogent shock
  • hyppigt indenfor de første døgn. Høj mortalitet (80%)
• andre (hjerteruptur, arteriel emboli, apoplexi, lungeemboli, mitralinsufficiens, ventrikkelseptum-defekt, ventrikkel-aneurisme, postinfarkt angina, reinfarkt og pericarditis)
• postmyocardieinfarkt-syndrom (nogle få % efter 3-6 uger)
  • feber, brystsmerter, pleuropericarditis, leucocytose og stigning af SR

Blodprøver

Myocardie-markører

• significant stigning af p-CK-MB og troponin-T/-I efter 4-6 timer
• (LDH og ASAT stiger senere og er mindre specifikke)

Andre

• leukocytose (efter få timer og i 5-6 døgn), SR- og CRP-forhøjelse (max. i den første uge og holder sig i flere uger)

Diagnose

• 2 ud af 3: symptomer, EKG-ændringer, enzymstigning

Differentialdiagnoser

• ustabil angina: smerteanfald kan være ledsaget af fuldt reversible EKG-forandringer og ingen/marginale enzymstigninger
• dissekerende intrathoracalt aortaaneurisme: ingen EKG-forandringer eller enzymstigninger
• pericarditis: hængekøjeformede ST-elevationer i mange afledninger, som ikke efterfølges af Q-tak-udvikling og uden/moderat enzymstigning
• lungeemboli: EKG kan vise mønster, der ligner inferiort AMI, men hvor der oftest samtidigt ses EKG-tegn på højresidig belastning
• pleuritis, pneumoni, pneumothorax, oesophagus- og skulderlidelser, sygdomme i thorax-væggen, led og muskler, herpes zoster og abdominale sygdomme som fx. ulcus venticuli og - duodeni

Behandling

• EKG-monitorering, iv.-adgang
• morfin iv. 5-10 mg (udvikling af bradycardi og AV-blok ophæves med atropin 0,5-1 mg iv.)
• O₂ på maske/kateter ved lav ilttension
• acetylsalicylsyre 150 mg po. (tygges med det samme) og derefter 75-150 mg x 1
• trombolyse hvis
  • brystsm. eller nyudviklet hjerteinsufficiens og/eller shock
  • nyudviklede Q-tak infarkt eller venstresidigt - eller højresidigt grenblok
  • ingen kontraindikationer (større traumer, operation eller langvarig hjertemassage indenfor 2 uger; aktivt ulcus ventriculi - eller duodeni, pågående GI-blødning; apoplexia cerebri indenfor 6 måneder; ukontrolleret hypertension (>200 mmHg og/eller >110 mmHg), som ikke kan kontrolleres med antihypertensiva/analgetika; svære kroniske lidelser, demens og cancer; AK-beh. og hæmorhagisk diatese; graviditet og barsel
  • symptomvarighed < 12 timer
    • streptokinase:
      • billigt og mindsket blødningsrisiko
      • ved retrombolyse efter tidligere streptokinase-behandling må streptokinase ikke bruges senere end 1-2 døgn efter
    • urokinase: anvendes kun sjældent
    • alteplase (rt-PA) eller reteplase (r-tPA):
      • ved re-infarkt
      • noget højere reåbningsfrekvens og mortalitetsreducerende effekt
      • suppleres med ufraktioneret heparin 5000 IE som bolus efterfulgt af 1000 IE/time (justeres efter APTT)
  • Bivirkninger:
    • forbigående hypotension (ved streptokinase; svinder efter få minutters infusionspause)
    • lettere allergiske reaktioner (antihistamin-behandles)
    • sværere allergiske reaktioner (bronchospasmer eller anafylaksi ved streptokinase; hydrocortisonsuccinat 100 mg iv. evt. adrenalin 0,5-1 mg iv.)
    • alvorlige blødninger (afbrydelse af infusionen og tranexamsyre (cyclokapron) 100 mg/ml 10 ml evt. friskfrosset plasma og evt. trombocytkoncentrat
• β-receptorblokkere hvis
  • hypertension, påskyndet hjerteaktion og persisterende smerter trods adækvat, analgetisk og anxiolytisk behandling
  • ingen kontraindikationer (akut hjerteinsufficiens, hypotension, bradycardi, AV- eller SA-blok eller COLD)
    • metoprolol 5 mg gentaget med 5-10 min mellemrum (max.-dosis 15 mg) efterfulgt af metoprolol 100-200 mg/d eller atenolol 50-100 mg/d
• lavmolekylær heparin (dalteparin og enoxaparin) hvis
  • nyudviklet non-Q-tak infarkt
• symptomatisk behandling af smerter, arytmier, hjerteinsufficiens, shock
• ved ukompliceret forløb mobilisering (fra 2. dagen) og EKG-monitorering i 2-3 døgn

Postmyocardieinfarkt-syndrom

• acetylsalicylsyre (NSAID) og evt. prednisolon

Før udskrivelsen

Alle (<70 år) skal have lavet arbejdstest

• høj arbejdskapacitet giver god prognose (1-års mortalitet på <3% og 5-års mortalitet på <5%)
• lav arbejdskapacitet, manglende stigning i BT under arbejdsbelastning eller signifikant ventrikulær arytmi har en dårlig prognose (1-års mortalitet på 15-25% og 5-års mortalitet på 30-50%)
• angina pectoris og/eller iskæmisk respons i EKG øger risikoen for angina i tiden fremover og ptt. skal have foretaget subakut koronarangiografi mhp. invasiv revaskularisering

Ved udskrivelsen skal følgende være på plads

• US, råd og behandling for livsstilsfaktorer (rygning, hypertension, p-cholesterol)
• acetylsalicylsyre 75-150 mg/d (17% reduktion af mortalitet)
• β-blokker evt. verapamil til alle ptt. uden hjerteinsufficiens eller anden kontraindikation (ca. 20% reduktion af 1-års mortalitet)
• ACE-hæmmer til ptt. med hjerteinsufficiens eller lav EF (<40%) (ca. 20% reduktion af 5-års mortalitet)

Forløb

• forventet udskrivelse ved ukompliceret forløb på 5.-6. dagen
• årligt dør 3000 før og 3500 under indlæggelse
• ASA og trombolyse inden 12 timer nedsætter mortaliteten med 40%
• af 12000 årligt udskrevne dør 1500 inden 1 år, 2500 får reinfarkt eller angina, insufficiens eller arytmi
• jo lavere EF, desto større mortalitetsrisiko. Shock eller hjerteinsuffiens i det akutte stadie giver også dårligere prognose

Kilde:

• Lorenzen, I. et al, Medicinsk Kompendium Lommebog, 2. udgave, 2000

120202/AW