Arthritis rheumatoides

Definition

• kronisk inflammatorisk ledsygdom, der hyppigt er ledsaget af ekstraartikulære manifestationer

Forekomst

• debuterer oftest i 3.-5. dekade (ca. 80%), 3 x hyppigere hos kvinder, prævalens ca. 1% og incindens 0,1%
• udbrud og forværring oftere om vinteren debut oftere om vinteren end sommeren

Ætiologi

• genetisk evt. fremprovokeret af infektion

Diagnostiske kriterier (klassifikationskriterier for RA, ARA, 1988)

Ptt. skal opfylde 4 ud af 7 kriterier

• sensitivitet: 91-94%, specificitet: 99%
• mangel på 1 eller flere udelukker ikke diagnose (især tidligt i sygdommen)
• kriterium 1-4 i mindst 6 uger
• kriterium 2-5 observeret af læge

1. Morgenstivhed (i og omkring et led i mindst 1 h før max. bedring)
2. arthritis i 3 eller flere ledområder (samtidig bløddelshævelse/ledansamling; de 14 mulige ledområder er PIP-, metacarpophalangeal-, hånd-, albue-, knæ-, ankel- og metatarsophalangeal-leddene)
3. arthritis i hændernes led (mindst ét ledområde af PIP-, metacarpophalangeal- og hånd-leddene)
4. symmetrisk arthrit (inddragelse af PIP-, metacarpophalangeal-, metatarsophalangeal-led accepteres uden absolut symmetri)
5. noduli rheumatici (subcutane knuder over knogle-prominenser, ekstensorsider eller juxtaartikulære regioner; kan også findes i fx. lunger og pleura)
6. rheumatoid faktor i serum (IgM-rheumafaktor i serum)
7. radiologiske forandringer (i AP af hænder: erosioner eller sikker halisterese lokaliseret til/eller i relation til de involverede led)

Symptomer (iøvrigt)

• arthritis: (morgen)stivhed, artralgier (især under funktion) og funktionsnedsættelse; ledsymptomer ved debut additive (nye led inddrages)
• almensymptomer: træthed, anoreksi, vægttab, diffuse led- og muskelsmerter samt subfebril TP
• debuterer oftest snigende (50-70%)

Fund (iøvrigt)

• arthritis:
  • hævelse, ømhed, varme af huden over led, tegn til ansamling samt bevægeindskrænkning (rødme giver mistanke om infektion, rødlig/blålig misfarvning kan dog ses)
  • leddene holdes ofte let flekteret for at øge kapselrummet
  • oftest inddragelse af fingrenes PIP- og metacarpophalangeal-led samt håndled, men inddragelsen af de store led på extremiteterne er også almindeligt, kæbeled og cervikalcolumna hos 1/3 (hofteled, DIP-led sjældent)
  • senere kommer irreversible ledforandringer (brusk- og knogle-destruktion, ossøs ankylose, kapselfibrose og kontraktur)
  • kraftnedsættelse pga. hurtig muskelatrofi af især interosserne, senere også på antebrachium
  • juxtaarticulær osteoporosis (pga. arthrit og steroid-beh)
  • forløb:
    1. tenformet hævelse bilat af dorsale seneskeder svt. PIP-led for extensor carpi ulnaris og extensor digitorum communis (især 2. + 3. finger) med udslettede bøjefurer under flexion
    2. fejlstillinger:
       • håndled: let radial deviation og undertiden volar subluxation og dorsal subluxation af caput ulna
       • metacarpophalangeal-led: 2.-5. finger med ulnar deviation og volar subluxation
       • PIP- og DIP-led: hyperextension i PIP med fleksionskontraktur i DIP = svanehalsdeformitet; flexionskontraktur i PIP med luxation gennem extensorsenerne med hyperextension af DIP = knaphulsdeformitet
       • 1. finger: flexion i grundled og hyperextension i yderled = Z-deformitet (meget invaliderende)
       • extensionsdefekt i albueled
       • metatarsophalangealled: subluxation, forfodsfald og breddeøgning, hammertådannelse (pga. flexionskontraktur i PIP), hallux valgus (med buniodannelse)
       • cervikal-columna: subluxation af atlas og vertikal subluxation af dens op i foramen magnum med tryk på medulla (medførende neurologiske udfald (hos 1%; op til tetraplegi), sm og indskrænket bevægelighed og evt. basilaris-insuficiens
       • sjældne manifestationer: arthritis palindromica, Morbus Still, polymyalgi-lignende tilfælde (stivhed, synovitis i især hånd- og fingerled, seronegativ, remiterer på små doser steroid)
• tenosynovitis og bursitis:
  • især i hænder og håndled (hævelse, ømhed, funktionsrelaterede sm og krepition), også i acillessene, (hofte)
  • tenosynovitis kan medføre seneruptur
  • bursitis kan medføre tryksymptomer (carpal-/tarsal-tunnelsyndrom; kan medføre muskelatrofi) og hævelse i bursa suprapatellaris (inmobilitet kan medføre atrofi og instabilitet)
  • Baker cyste
  • springfinger, dropfinger (seneruptur af extensorsene)
• extraarticulære manifestationer
  • noduli rhematici
    • hos 20-30 % af ptt (ses (sjældent) også ved andre sygdomme fx. LED)
    • blød, grynet eller faste, ofte forskydelige (kan være fixeret til periost)
    • oftest ved bursa olecrani, proximale ulna, occiput og akillessenen
  • sekundær Sjögrens sygdom (hos 15-20%), episcleritis, scleritis
  • vasculitis
    • leukocytoklastisk vasculitis (palpabel purpura)
    • nekrotiserende vasculitis (uadskillelig fra polyarteriitis nodosa, klinisk som perifer polyneuropati, GI-gener fx. sm, infarkter, blødninger (OBS: ulcus pga. NSAID)
    • endarteriitis obliterans (finger/pulpagangræn)
  • pleuritis (hyppigst exudativ), pericarditis
  • nyrepåvirkning (pga. NSAID eller amyloidose)
  • Feltys syndrom
  • lymfeknudesvulst
• moderat anæmi 5-6 mM, forhøjet SR og CRP (leukocytose, eosinofili, trombocytose, forhøjet bas fos)

Undersøgelse

• gribestyrke, knytdiastese (afstand: vola manus og fingerpulpae), nøglegreb (tommelfingerpulpa og 2. fingers radialside) og pincetgreb (tommelfingerpulpa og 2.-5. fingerpulpae)
• CRP > 30 (op til > 200; < 30 kan forekomme)
• evt. artroskopi: kraftig hyperplasi og hypertrofi med villøs fortykkelse af synovialis-membranen og pannus-dannelse (synovialis-indvækst med indvækst og destruktion af brusk og knogler)

Behandling

1. fiskeolier
2. NSAID

RA og graviditet

• bedring af RA under graviditet ofte med remission i sidste trimester