Atrieflimmer

Disposition Forekomst Symptomer Undersøgelse Fund Behandling Observation Risiko

Disposition

• enkeltstående anfald
  • adrenergt stress (fx. OP (især hjerteOP), AMI, shock), infektion/feber, hypoxi, perikardit, lungeemboli og akut, svær alkohol-belastning
• recidiverende anfald (paroksystisk) og kronisk atrieflimren:
  • alder
  • hyppigst ved hjertesygdom (iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, hypertension, kardiomyopati, ventrikelhypertrofi, mitralringsforkalkning, klapsygdom (især mitral-), sinusknudedysfunktion/bradytaky-syndrom, sjældent AV-nodal takykardi/WPW-syndrom)
  • kronisk alkoholisme, DM og thyreotoxicose
  • en del er adrenergt udløste (fysisk belastning) eller hos yngre vagotone (hvile, søvn, postprandialt - kan supprimeres ved fysisk aktivitet)
  • ca. 10% har ingen kendt underliggende årsag (lone atrial fibrillation)

Forekomst

• hos 2-5% over 65 år

Symptomer

• enkelte er asymptomatiske og generelt gælder at akut flimren er mere symptomatisk end kronisk flimren
• dyspnø, oppression, brystsmerter, palpitationer, svimmelhed og synkope
• hjerteinsufficiens evt. lungeødem er almindeligt ved samtidig svær hjertesygdom

Undersøgelse

• St.P. og pulsUS
• EKG
• Rtg. thorax
• TSH
• ekkokardiografi

Fund

• pulsdeficit og uregelmæssig (arrhythmia perpetua) med svingende frekvens og amplitude
• evt. emboli eller hjertesvigt

EKG

• ingen organiseret atrie-aktivitet - men flimrelinie med hurtige, uregelmæssige flimrebølger kan ses/anes
• QRS-rytmen er helt uregelmæssig uden sikre P-takker (ved regelmæssig rytme kan der være nodal rytme pga. 3º AV-blok eller accelereret nodalrytme pga. digoxin-forgiftning)
• QRS-frekvens er ubehandlet ofte hurtig (150-200/min), men spontan lav frekvens på 60-80/min ses, specielt hos ældre
• QRS-komplex oftest smalt (<0,12 s) (breddeøgning ses ved grenblok, aberrant ventrikulær ledning (funktionelt udløst af hurtig frekvens), ventrikulær ekstrasystoli og WPW-syndrom)

Behandling:

Akut anfald med anfaldsvarighed <3 døgn

1. behandl evt. årsag
2. po./iv. sotalol eller evt. klasse IC-antiarythmica (flecainid eller propafenon) under monitorering
3. synkroniseret DC-stød

Paroksystisk atrieflimren

• evt. frekvensregulering under anfald

Dårlig venstre ventrikelfunktion/hjerteinsufficiens:

• digoxin (½ mætningsdosis derefter ¼ efter 6 og 12 h) / amiodaron

Kronisk atrieflimren

• reduktion af QRS-frekvens ned til 60-90/min (ved symptomgivende pauser > 3 s eller bradycardi (< 40 slag/min) i hvile kan der være indikation for pacemaker evt. med ablation):
  1. ß-blokker / Ca-antagonist (verapamil eller diltiazem)
  2. evt. digoxin (sænker ofte frekvensen i hvile for meget og er ikke god til sympatikus-medieret frekvens-øgning)
  3. amiodaron
• emboliprofylakse (ved 'lone atrial fibrillation' anbefales AK-behandling sædvanligvis ikke)
  1. vitamin K-antagonist til INR på 2-3
  2. acetylsalicylsyre 75-300 mg/d (til ældre (>75 år), idiopatisk atrieflimren eller dårlig compliance)
• forsøg af konvertering til sinusrytme
  • antikoagulationsbehandling til INR på 2-3 (i niveau i 3-4 uger før og 1 måned efter)
  • oftest indledning nogle dage før konverteringsforsøg med sotalol, flecainid eller propafenon (under monitorering) - valg opvejes mod bivirkninger...
  • ved fortsat atrieflimren synkroniseret DC-stød
    • risiko for ventrikulær tachycardi og pludselig død efter konverteringsforsøg (især ved fortsat antiarrytmica-behandling)
    • ringe sandsynlighed for succes ved nedsat venstre ventrikelfunktion, stort venstre atrium, uopereret mitralklapsfejl og langvarig atrieflimren > 6 mdr.
    • start ved 100 J hos slanke
    • mest muligt atrium mellem elektroderne
    • mulighed for varig konvertering aftager med

Profylakse

Antiarytmika modvirker til en vis grad recidiv efter vellykket konvertering hvilket bedrer hæmodynamik og mindsket emboli-tendens. Faren ved proarytmi (især ved nedsat ventrikelfunktion) og amidaron-bivirkninger skal stå i forhold til mulige gevinster.

• paroksystisk atrieflimren: medicin (hjælper ca. 50%). evt. His-ablation/pacemaker
• brady-taky syndrom: ofte indikation for atrie-pacemaker
• hjerteraske:
  • langtidsbehandling med sotalol eller digoxin + klasse IC-antiarythmica (flecainid, propafenon)
• iskæmisk hjertesyge eller nedsat venstre ventrikkelfunktion:
  1. langtidsbehandling med sotalol eller digoxin + klasse IC-antiarythmica (flecainid, propafenon) hvis sinusrytme fastholdes og gevinsterne skønnes større end proarytmirisikoen
  2. amiodaron
  3. pacemaker eller His-ablation

Thyreotoxicose-ptt.:

• atenolol 12,5 mg x 2

Observation

• monitoreringsperiode på over 3 døgn og min. 12 timer efter konvertering til sinusrytme

Risiko

• apoplexirisiko ved
  • kronisk flimren: 5%/år (ved lone atrial fibrillation er risikoen lav)
  • paroksystisk atrieflimren: 2-4%/år
  • paroksystisk atrieflimren med anfald på <3 dage og kronisk idiopatisk atrieflimren hos ptt. <65 år: <1%/år
  • DC-konvertering af kronisk AF: 3%/år uden AK-behandling
• blødning pga. AK-behandling: 1-2 %

Kilde:

• Lorenzen, I. et al, Medicinsk Kompendium Lommebog, 2. udgave, 2000
• Lorenzen, I. et al.; Medicinsk Kompendium, 15. udgave, 1999

170202/AW