Delirium
Definition Forekomst Ætiologi Disposition Patogenese Symptomer og fund Differentialdiagnoser Undersøgelser Behandling Prognose
Se også abstinens
Bevidsthedsuklar
Nedsat opfattelsesevne og svækket opmærksomhed med forstyrret evne til at opretholde eller skifte opmærksomhedsfokus
Kognitive forstyrrelser
Svækket genkaldelse og korttidshukommelse
Desorientering
Psykomotorisk forstyrrelse – mindst én af følgende:
Hastige skift mellem hypo- og hyperaktivitet
Øget reaktionstid
Talestrøm øget eller nedsat
Øget tendens til at fare sammen
Påvisning af organisk årsag.
Cam (Confusion Assessment Method) kan anvendes ved screening for delir
Diagnosen delir forudsætter tilstedeværelsen af fire symptomer:
Akut begyndelse og fluktuerende forløb
Uopmærksomhed
Uorganiseret tankegang
Ændret bevidsthedsniveau.
akut udviklet, organiskt betinget psykosyndrom karakteriseret ved ændring af bevidsthedsfunktioner (bevidsthedssvækkelse og påvirkning af alle opmærksomhedens aspekter samt forstyrret virklighedsopfattelse)
ofte også præget af syns/hørehallucinationer og motorisk uro
ca. 10% af somatiske ptt. (i varierende grad)
Psykologisk stress (oplevelser, smerter (fx. urinretension), flytning)
Søvndeprivation
Sensorisk deprivation (monotont input fx. immoblilisering, dårligt syn / dårlig hørelse)
Alkohol og medicinabstinens (inkl delirium tremens)
Anticholinerg effekt væsentlig (antihistamin, anti-parkinsonmidler, antispasmodika, atropin, hydroxyzin, tricykliske antidepressiva, visse neuroleptika (fx. phenotiaziner, klozapin)
Anticholinerg effekt af betydning i nogle tilfælde (antibiotika, antiarrytmika, antikonvulsiva, diuretika, beta-blokkere, cimetidin, corticosteroider, cytostatika, digitalis, disulfiram, hypnotika/sedativa, insulin, ketamin, lithium, MAO-hæmmere, mianserin, neuroleptika, opiater, salicylater
Intoxication (medicin, alkohol, inhalation (lightergas, benzin, ether, NO, CO (op til uger efter)), organiske opløsningsmidler, tungmetaller, plantegifte, dyrebid
Metaboliske encephalopatier (lever-/nyre-/respirations-/hjerte-insufficiens, anæmi, hypotension, væske-/elektrolytforstyrrelser, syre-base-forstyrrelser, infektioner (udenfor CNS inkl. sepsis; hyppigst pneumoni og UVI), primær cancer udenfor CNS, vitaminmangel (tiamin, nicotinsyre, cobalamin, folat), akut porfyri, hypo-/hyper-glycæmi, binyrebark-/tyroidea-/parathyroidea-/hypofyse-lidelser
Epilepsi
CNS-infektioner
Cerebrovaskulære lidelser (akut blødning, iskæmi, hypertensiv krise, LED, periateritis, migræne)
Kranietraumer og rumopfyldende processer (kranietraume, subduralt hæmatom, hjernetumor, hjerneabsces)
Ydre fysiske omstændigheder (hypotermi, hedeslag, EL-påvirkning, strålesyge)
alder (>65 år)
hjertekirurgi, brandsårsptt.
afhængighed af alkohol/hypno-sedativa
hjerneskade
udvikles over timer-dage
Påvirket bevidsthedsniveau
oftest nedsat vågenhedsgrad, træghed
kan være abnorm intensiv opmærksom (hypervirgilant) og hektisk nærværende
Bevidsthedssvækkelse
nedsat evne til målrettethed, diskrimination, strukturering og integration
manglende fokus på væsentlige ting
ændring i opmærksomhedsfeltets udstrækning
manglende fastholden af opmærksomhed
manglende flexiblitet i opmærksomhed (skift af fokus)
Forstyrret virkelighedsoplevelse
hallucinationer (oftest visuelle og oftest meget virkelighedstro), som kan svinge i intensitet og kan medføre nedsat bevidsthedsklarhed
illusionære mistydninger (svage sanseindtryk fejltolkes ofte til tidligere oplevelser)
Ændringer i tænkning
vekslende og løst sammenhængende vrangforestillinger
svigtende sammenhæng i tænkningen
Hukommelse og orientering
svækket korttidshukommelse og hukommelse for nylige hændelser
en vis retrograd amnesi og total anterograd amnesi (oftest irreversibel)
manglende orientering i tid, sted og egne data (bevaret jeg-identitet)
Ændring af psykomotorik
svingende tidsmæssigt (fra usammenhængende med latenstid til adækvat og normal over få minutter)
kan alene være døsende, liggende helt stille (stille delir), stirrende rundt, søgende, snakkende med sig selv mm.
evt. intentionstremor mest distalt i extremiteterne (8-10/s), enkeltstående rykvise bevægelser, ataksi, dysartri, asterixis ('flapping'), multifokal myoklonus (i ansigt og skulder)
evt. svær affekt (rådvildhed, angst, opskræmthed mm.), ændret døgnrytme, vekslende reaktionstid, forstyrret skriveevne
Fysiologiske ledsagesymptomer
tachycardi, TP-stigning (op til 38,5), hypertension, øget perspiration, pupildilatation, diffus ændring i EEG og tremor
delirium acutum: somatisk kompliceret delir med hyperaktivitet, søvnløshed, spise- og drikke-væring, elektrolytderangement og hypertermi
Tommelfingerregler
abstinensdelir: excitation
metabolisk betinget delir: sløvhed
dilaterede, lysstive eller træge pupiller: anoksi eller anticholinergika-forgiftning
hypotermi: hormonel lidelse (hypofyse, thyroidea, hypoglykæmi) eller barbiturat-forgiftning
hypertermi uden væsentlig perspiration: infektion eller antikolinergika-forgiftning
Delir bør overvejes ved
søvnproblemer (søvnløshed, kraftige mareridt, ændret døgnrytme)
rådvildhed og sløvhed/excitation, evt. små svigt af opmærksomhed
desorientering især i aften-nattetimerne
irritabilitet, lydoverfølsomhed, lettere usikker korttidshukommelse og tidsorientering
hurtig opståede ændringer i bevidsthedsfunktionerne omfattende hukommelse, abstraktionsevne og orientering
skizofreni (fx. stille delir/svær katatoni), maniodepressiv psykose (stille delir/stupor) og akut psykose
Anamnese: væskeindtagelse, vægtændring, ny medicin/polyfarmaci.
BT (obs. ortostatisk hypotension), P, TP, stetoskopi
Pupilforhold, orientering, opmærksomhed (100-7-test), hukommelse (kort, recent, lang), abstraktion, tænkningens tempo (nævn ord i 1 min; > 30 er normal), suggestibilitet (læs op af blankt stykke papir mm.), skriftprøve
urinstix
Hgb, væsketal, CRP, leuc, BS, S-calcium, albumin
ALAT, TSH, S-alkohol
evt. rtg.thorax
Tænk på ved delir:
Somatisk sygdom
Lægemidler
Overbehandlet hypertension
Svære depressive tilstande
Abstinens.
Som hovedregel er delir udløst af en somatisk sygdom, indtil det modsatte er bevist. Delir forekommer hyppigt hos demente.
Anticholinergt delir: øjne (pupiller dilaterede, langsom reaktion; sløret syn), flushing, tørhed af slimhinder, miktionsbesvær, BT-stigning, obstipation, evt. feber, ataxi, dysartri, muskelspasmer, hyperreflexi og evt. krampeanfald
seponering af al ikke-livsvigtig medicin
behandle tilgrundligggende lidelse
ved mistanke om anticholinerg delir:
let: oxazepin 15-30 mg / diazepam 10 mg po.
svær: physostigmin 0,5-2 mg langsomt iv. evt. gentaget
Kontraindikation: astma, diabetes, hjertesygdom, ulcus ventriculi, glaukom, amning, cykliske antidepressiva
virkning indtræder indenfor ½ time
NB: atropin 0,5-2 mg ved cholinerg krise (bradycardi, spytflåd, respirationsstop, krampeanfald)
ved mistanke om abstinens-udløst delir:
specialistopgave
Behandlingsprincippet er sedation, patienten skal bringes til at sove (brug gerne fenemal!)
Forsigtighed med benzodiazepiner, da det kan blive nødvendigt at give ECT
produktive psykotiske symptomer kan forsøges behandlet med små doser neuroleptikum fx.:
tbl. Zyprexa 2,5 - 5 mg dgl. / tbl. Risperdal 1-2 mg dgl. / tbl. Serenase 0,5 - 2 mg dgl. / tbl. Cisordinol 2-6 mg dgl.
angst og uro kan behandles med tbl. Alopam 7,5 - 30 mg dagl.
hvis årsagen behandles er tilstanden oftest kortvarig og reversibel over nogle døgn
ubehandlet kan tilstanden gå over i kronisk demens/amnestisk syndrom og i værste fald død
Kilde
Hemmingsen, R. et al, Klinisk Psykiatri, 1. udgave, 1994, Munksgaard
Psykiatrisk instruks, Akutte psykiatriske tilstande, Hillerød Psykiatrisk Sygehus, 2003
DSAM: Demens i almen praksis, 2006 http://www.dsam.dk/flx/dsams_kliniske_vejledninger/